調查疫苗到校接種活動事件

衞生署衞生防護中心表示，正跟進有醫護人員在到校接種活動中為一名小學生接種濃度高於正常劑量的麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗的事件，經深入調查後，確認事故是人為錯誤，屬單一事件。中心就事件向受影響學校、學生和家長致歉。

 

防護中心的學童免疫注射小組上月27日上午在聖公會仁立紀念小學為該校學童進行疫苗接種，中心按恆常監察機制，在同日完成接種活動前核對疫苗使用紀錄，其間發現麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗，即MMRV疫苗的劑數紀錄出現偏差，遂立即展開調查。

 

經核對所有紀錄、文件和程序後，中心發現小組當日為逾230名學童接種疫苗，其中約110人接種MMRV疫苗，其間，有醫護人員在預備一支MMRV疫苗時未有按中心指引進行正確的稀釋程序。醫護人員為其中兩名小一學童接種疫苗期間，當中一人接種濃度高於正常劑量的疫苗，另一人則接種正常劑量的疫苗。

 

中心初步調查後，已於上月28日聯絡校方解釋事件及聯絡受影響學童的家長。

 

根據文獻資料和兒科專家意見，接種多於建議劑量的疫苗一般不會影響整體免疫反應或疫苗的效益，但可能會增加不良反應，例如注射部位局部不適或較高燒等。

 

中心已向有關家長解釋情況，為審慎起見，也為有關學生安排專家診斷。目前受影響學童如常上學，並未有嚴重身體反應。

 

中心表示，學童免疫注射小組已檢視整個到校疫苗接種過程，並敦促小組人員必須時刻遵從接種指引和工作程序，小心謹慎為學童提供免疫接種服務。此外，未有按指引進行疫苗稀釋的小組人員已被暫停職務。

 

中心已就事件作出檢討，並加強前線人員的培訓，以避免同類事件再次發生。